Lada xray 2018: Купить ВАЗ (LADA) XRAY в России: 1 882 объявления | Цены на ВАЗ (LADA)

Под городом: Храм Лады

«Под городом» дает возможность добавить новые слои к вашим городским приключениям…

Храм Лады выделяется среди городских зданий, и его еще больше выделяет позолоченная мраморная статуя на его сводчатой ​​крыше. Статуя изображает Ладу, богиню любви, красоты и плодородия. Пучок пшеницы заплетен в ее длинные волосы, скручиваясь, стекая по ее телу, скромно скрывая ее форму, но при этом раскрываясь, обнажая беременный живот.Богиня держит солнечный диск и улыбается, приветствуя просителей, собравшихся у величественных дубовых дверей храма. Восходящее солнце освещает розовые гранитные стены храма, и двери распахиваются. Один из священников Лады выходит, открывает руки в благословении и зовет просителей войти. Внутри, среди золотых колонн, ждет верховная жрица Лады в полном облачении, залитом краской из витражей храма.

Под храмом Лады

Известно, что зимой Лада обитает в Ириже, мире мертвых.Затем богиня возвращается, чтобы благословить мир в день весеннего равноденствия. Дизайн храма типичен для этого цикла. Его уличное главное помещение — целла — предлагается Ладе как летняя резиденция, а на подуровне она зимует. В храме также есть места для общественных ритуалов, интернирования верховной жрицы, жилища для охранников Лады, их сержантов и священников, а также хранилища, в которых хранятся различные свитки и фолианты. На закрытый подземный уровень храма можно попасть через серию секретных дверей в холле, а также через комнаты рядом с целлой.

Представляя Ирий, нижний уровень сосредоточен в большой комнате, освещенной факелами. В центре идеально квадратного зала находятся статуи Лады и Велеса, бога подземного мира. Эти существенные статуи окружены статуями орла, оленя и петуха на пьедесталах. Вокруг них разбросаны срезанные веточки живой вишни, одуванчика, липы и пиона, а также заполненные зерном кувшины для пожертвований, тарелки фруктов, овощей и кусок говядины. Большие конусы ладана из вишневого дерева окружают статуи и посылают струйки дыма в храм через звездчатые отверстия, просверленные в потолке комнаты.Небольшая решетка в углу комнаты позволяет просителям сбрасывать подношения монет и еды из храма наверху. На восходе солнца в день весеннего равноденствия луч света проходит по небольшой шахте и освещает статую Лады, символически сигнализируя Геровиту, богу-воину, богу солнца открыть двери Ирия и позволить Ладе благословить землю.

Из центральной комнаты (Иридж) ведут только две двери. К северу находится коридор с несколькими дверями. Первая дверь открывается в спартанские бараки конвоиров Лады.В бараках есть детские кроватки с деревянными сундуками у их ног, двухъярусные кровати, умывальники с проточной водой, стенная вешалка с тяжелыми булавами и большой шкаф для белья. Священникам Лады предоставляются более комфортабельные, хотя и не менее спартанские, общежития. Среди охранников и священников преобладают люди, поэтому размер кроватей выбирают соответствующим образом. Следующая комната по коридору — это караульное помещение, где два охранника и один сержант постоянно следят за движением в главном зале. В этой комнате есть запертая дверь, ведущая в небольшой коридор с несколькими запертыми хранилищами, в которых хранятся книги, свитки и всевозможные контейнеры.Соседний главный зал ведет в покои жрицы. Здесь стоит стражник, когда жрица находится в резиденции. Сразу вниз по коридору есть арочный проем, ведущий в небольшую столовую с прилегающей кухней, а последняя дверь в коридоре ведет к узкой спускающейся лестнице, которая заканчивается двойной туалетной кабинкой. Верховная жрица имеет частный доступ к такому объекту как часть ее свиты.

Южная дверь из главной комнаты ведет в другой коридор, менее гостеприимный, чем северный.Первая дверь зала кажется простой стеной для тех, кто не знает, как ее открыть, но предлагает секретный проход в ритуальную комнату храма для тех, кто знает. В этой общественной комнате просители очищаются с помощью ритуального прыжка через костровую яму, обеспечивая плодородие и защиту от злых духов. Ритуальная комната также связана с храмом наверху длинной богато украшенной лестницей и вентиляционными отверстиями через дымоход. В ритуальную комнату также можно попасть с закрытого нижнего уровня храма через секретную дверь.

Хотя храм Лады был специально расположен на пересечении трех лей-линий, ее жрецы и верховная жрица не знают о хрустальной пещере, которая существует прямо под ними. Пещера имеет сферическую форму и покрыта радужно-белыми кристаллическими решетками. В его центре, прямо из пола, возвышается одиночный большой зеленый кристалл. Пещера собирает магнитную энергию планеты и генерирует ток, когда кристаллы потрескивают от энергии, и синие стрелы проносятся между кристаллами, пока вся пещера не гудит и не разряжается в зеленый, заставляя его светиться.Неизбежные крысы прогрызли себе путь, хотя обугленная туша крысы лежит всего в нескольких футах от подножия зеленого кристалла, что является эффективным предупреждением для остальных ее сородичей. Маленькие крысиные туннели соединяют эту пещеру с другими подземными городскими сооружениями, и обитатели храма не подозревают, что крысы близки к тому, чтобы копать нижний уровень храма. В противном случае на канализационных соединениях храма есть смертельные ловушки для заводных крыс с маркировкой.

Верховная жрица

Средний гуманоид (человек), нейтрально хорошо
Класс брони 13 (цепная рубашка)
Хиты 49 (9d8 + 9)
Скорость 30 футов.

Спасброски Висконсин +7, Ча +5
Навыки История +5, Проницательность +7, Медицина +7, Религия +5
Чувства пассивное Восприятие 14
Языки Общий
Вызов 5 (1,800 XP)

Колдовство. Верховная жрица Лады — заклинатель 9-го уровня. Ее колдовская способность — Мудрость (Сл спасброска от заклинаний 15, +7 к попаданию с помощью заклинаний). У нее подготовлены следующие заклинания клерика:

• Заговоры (по желанию): руководство, свет, священное пламя, тауматургия
• 1 уровень (4 ячейки): благословение, успокоение эмоций, лечение ран, защита от зла ​​и добра, святилище
• 2-й уровень (3 ячейки): нежный отдых, меньшее восстановление, молитва исцеления, духовное оружие
• 3-й уровень (3 ячейки): маяк надежды, создание еды и воды, дневной свет, рассеивание магии, снятие проклятия, оживление
• 4-й уровень (3 ячейки): изгнание, палата смерти, гадание, хранитель веры
• 5-й уровень (1 слот): коммуна, великое восстановление, освящение, массовое лечение ран, воскрешение мертвых

Булава. Атака оружием ближнего боя: +3 к попаданию, досягаемость 5 фт., Одна цель. Попадание: дробящий урон 3 (1d6).

Священник

Средний гуманоид (человек), нейтральный хорошо
Класс брони 10
Хиты 9 (2d8)
Скорость 30 футов

Навыки Медицина +4, Религия +2
Языки Общие
Задача 1/4 (50 XP)

Колдовство. Жрец Лады — заклинатель 1-го уровня. Его колдовская способность — Мудрость (Сл спасброска от заклинаний 11, +4 к попаданию с помощью заклинаний). Для него подготовлены следующие заклинания клерика:

• Заговоры (по желанию): руководство, священное пламя, тауматургия
• 1-й уровень (3 ячейки): благословляет, лечит раны, святилище

Действия

Булава. Атака оружием ближнего боя: +2 к попаданию, досягаемость 5 фт., Одна цель. Попадание: дробящий урон 3 (1d6).

Охранник

Средний гуманоид (человек), законное право
Класс брони 17 (нагрудник, щит)
Хиты 22 (4d8 + 4)
Скорость 30 футов

Навыки Восприятие +3
Чувства пассивное Восприятие 13
Языки Общие
Задача 1 (200 XP)

Священный долг. Страж Храма совершает с преимуществом спасброски от очарования или испуга.

Действия

Вархаммер. Атака оружием ближнего боя: +4 к попаданию, досягаемость 5 фт., Одна цель. Попадание: 6 (1d8 + 2) дробящего урона.

Сержант

Средний гуманоид, законное право
Класс брони 17 (шина)
Хиты 52 (8d8 + 16)
Скорость 30 футов

Навыки Восприятие +3
Чувства пассивное Восприятие 13
Языки Общие
Задачи 3 (700 XP)

Священный долг. Храмовый сержант совершает с преимуществом спасброски от очарования или испуга.

Действия

Мультиатака. Храмовый сержант совершает две атаки своей булавой.

Maul. Атака оружием ближнего боя: +5 к попаданию, дальность 5 футов, одна цель. Попадание: 10 (2d6 + 3) дробящего урона.

<< ПРЕДЫДУЩИЙ

В России Lada Drifts You

Глубоко в России, на Центрально-Сибирском плато, каждую зиму собираются дрифтеры, чтобы отточить свои навыки при температуре -40 ° F.Для сравнения: здесь в пять-шесть раз холоднее, чем в среднем морозильнике.

Последние шесть лет Аркадий Цареградцев организовывал чемпионат Winter Drift Battle и за это время вывел его на соревновательный уровень. Аркаша, как его чаще называют, будет знаком многим из вас по его участию в серии Гран-при Японии D1 и совсем недавно на Межконтинентальном кубке FIA 2017 года, где он занял второе место в общем зачете после Масато Кавабата и опередил третье место Дайго Сайто. .

Пейзаж снежного тигра. Совершенно белая гоночная трасса. Ни одна дрифт-машина не смогла завести после ночи на улице. Механика в меховых зимних шапках. Одеяла над двигателем, чтобы согреться между сессиями. Пилоты сходят к стартовой линии, чтобы их рулевые рейки не замерзали. Это проблески самого сумасшедшего чемпионата мира по зимнему дрифту.

Русские известны тем, что любят выпить или два, и за пределами вождения вещи могут стать беспорядочными, когда так много друзей и соперников собираются вместе в таком холодном климате.За один этап только 48 водителей из 61 заявленного прошли медицинский осмотр из-за интенсивных вечеринок перед соревнованием. И пьют не только посетители; в некоторые автомобильные жидкости добавляют немного водки, чтобы они не замерзли.

Для чемпионата Winter Drift Battle в этом году организаторы выбрали Красное кольцо в Сибири, которое находится прямо в центре России, более чем в 4000 км от Москвы и Владивостока. Сезон был разбит на шесть раундов, и для каждого из них была представлена ​​разная планировка поля. В первом раунде была самая простая трасса, чтобы новички могли познакомиться с зимним дрифтом, но с этого момента раскладки стали на ступеньку выше. Снежные сугробы были прочными и глубокими, а скорость начала полета превышала 60 миль в час.

Оцениваемый участок намного длиннее, чем летом, и часто водители имеют дело с более чем 10 поворотами. В большинстве случаев инициация начинается у пит-уолла, и если вы стремитесь к лучшим квалификационным точкам, вам нужно быть очень близко к ним.

Тренировки на трассе разрешены от восхода до заката, но хотя тестовые сессии для местных жителей ограничены, те, кто путешествует издалека, могут тренироваться в любое время. В нерабочее время место встречи в Красноярске — сервисный центр «Форвард Авто». Здесь живет еще один российский дрифтер D1GP, Георгий «Гоча» Чивчян и его желтый Nissan Silvia S15. Мастерская расположена на большом участке земли, и чтобы максимально использовать его, ребята создали свою собственную версию цепи Минами Эбису, дополненную спуском по стене.

После тренировки многие водители любят отведать местного самогонного лакомства под названием Чивчянка. Название может дать вам представление о том, кто отвечает за продукт … Ходят слухи, что многие звезды D1GP — большие поклонники этого духа.

Чемпионат почти исключительно состоит из моделей Lada. То тут, то там появлялось несколько Nissan S-шасси и старые BMW, но они не сравнятся с прочным советским кирпичом на колесах.

По общему мнению, копии Fiat из СССР лучше подходят для гонок в стиле ралли-кросс; их мягкий крен кузова и геометрия шасси работают в их пользу на заснеженных дорогах, и они весят всего около 2100 фунтов. С некоторыми модификациями легкой подвески, включающими уменьшенную длину рычага и 8-клапанный двигатель Lada объемом 1,9 л, вы получаете испытанную зимнюю ракету. Или ты?

Импортные автомобили были бы конкурентоспособны, если бы были разрешены шипованные раллийные шины, но в данном случае это не так. Можно использовать только разрешенные для улицы шины. Было проведено много испытаний, чтобы найти лучшую уличную шину для поставленной задачи, и в данный момент водитель пытается запустить свой автомобиль на Nokian Hakkapeliitta 8s. Ничто другое не может сравниться с ними, и в Красноярском крае шины «Hakka» быстро разошлись. Один комплект шин мог легко прослужить весь сезон, но в связи с обострением конкуренции многие гонщики предпочитают устанавливать новый комплект на каждый этап.

Когда в России началась зимняя дрифт-активность, все купили «Ладу».Большинство людей выбирали седаны, но мало кто наткнулся на поместья в хорошем состоянии, поэтому они решили подготовить их. После нескольких гонок на треке в 2016 году начала проявляться тенденция: универсалы всегда были на подиуме. С тех пор в каждом туре участвовало больше хозяйств Lada, чем в предыдущем. Некоторые водители считают, что отличается просто балансировка веса, но другие согласны с «теорией паруса». То есть, когда универсал попадает в занос, более длинный кузов создает сопротивление, которое уравновешивает автомобиль для более плавной езды.Это приводит к более высокой скорости дрейфа, большему и более стабильному углу и меньшему количеству корректировок, необходимых в ходе боя.

Но вы знаете, какой пример для превосходства в имении лучше всего подходит? Георгий Чивчян в прошлом году ни разу не прошел в топ-32 на седане; в этом году он перешел в универсал и выиграл свою первую гонку прямо из коробки.

Здесь также появляется сумасшедший аэро. Не все хотели или могли найти универсал, поэтому они подправили свои седаны, добавив спойлеры с огромными боковыми крыльями или просто массивные боковые панели, которые покрывают все пространство сзади. заднее окно.Пилоты говорят, что это улучшает управляемость, но по итогам сезона в десятке лучших остается только один седан.

Как я упоминал ранее, обычным двигателем является 8-клапанный карбюраторный двигатель объемом 1,9 л, который реагирует на открытие дроссельной заслонки. Мы говорим о льде; большинство водителей начинают движение на третьей передаче, играя со сцеплением в режиме ручного управления устойчивостью, пока их Лада не найдет тягу.

С точки зрения стиля большинство водителей стараются отдать дань уважения Японии. Многие автомобили оснащены олдскульными колесами JDM, сиденьями Bride, зеркалами на крыльях и другими восточными чертами.Также в тренде ретро-ливреи.

Основная идея этого чемпионата — это возможность гонщикам отточить свои навыки дрифта в долгое межсезонье. Поскольку конкуренция очень сильная, гонщики прикладывают много усилий к каждому тандему и добиваются огромных успехов в боях. У ледового дрейфа есть свои преимущества, но больше всего водители выделяют способность анализировать свое вождение, держа машину в нескольких сантиметрах от дверей конкурента.

В то время как летние чемпионаты не являются развлечением и игрой для большинства пилотов, в этой зимней серии все наоборот. Это правда, что даже на веселых мероприятиях конкуренция может действительно накалить тех, кто борется за победу, но для других сотен или около того гонщиков это чистая радость, а участие — ключ к успеху. С каждым годом приезжает все больше и больше иностранных водителей; они понимают важность тренировок на льду и то, как они помогают улучшить их общие навыки вождения.

Сергей Кабаргин, пилот первого в истории HGK Corvette, за последние два года прилетал из Санкт-Петербурга на все этапы Winter Drift Battle, привозя с собой несколько разных «Лад».В этом году на одном из этапов побывал чемпион Беларуси Сергей Сак и прошлый чемпион Восточной Европы из Украины Дмитрий Ильюк. Кристапс Блусс приехал в Сибирь, чтобы впервые испытать это событие на себе, и то же самое можно сказать о Дайчапоне Тойингчароене, пилоте D1 из Таиланда. И Кристап, и Дэйчапон ездили на роскошной британской версии Lada с люком на крыше и правым рулем.

Вы можете подумать, что эти водители оставят большую часть конкурентов позади, но на самом деле это собачья туша для местных жителей, которые гораздо лучше разбираются в ледовых условиях. Средний квалификационный балл для попадания в Топ-32 обычно выше 95 очков, а топ-раны часто набирают больше 100. Сергей Кабаргин проиграл убийственную гонку в последнем туре, и его результат 101,5 был лишь вторым лучшим.

Одним из сильнейших гонщиков является Дамир Идиятуллин. Он один из пионеров зимнего дрифта Lada и с 2014 года каждый год поднимается на подиум чемпионата. Он живет в Красноярске и вообще является одним из лучших дрифтеров России.Евгений Лосев из Иркутска побеждал в чемпионате последние два года и считается настоящим фанатиком Lada, который много экспериментировал с различными настройками и конфигурациями. Говорят, что он также придумал термин «чит-машина» для Lada 2102 Estate.

Сейчас температура в регионе поднимается выше 32 ° F; водители заканчивают свои основные дрифт-кары, проводят напряженные часы на динамометрическом стенде и готовятся проложить первые дымовые трассы Российской серии дрифтов 2018 года вместе с международными пилотами и судьями Формулы D. Пока никто не знает, как это будет происходить, одно можно сказать наверняка: следующей зимой они вернутся в свои Лады, дрейфуя по льду.

Спасибо Мише Мишкину и Алексею Граффиту за помощь в написании этой истории.

Владимир Лядов
Instagram: wheelsbywovka

Фото Анны Ефимовой
Instagram: gt_photo89

Подробнее IAMTHESPEEDHUNTER сообщения

Как стать участником программы IATS: Мы всегда приветствовали читателей, которые обращались к нам с примерами своей работы и верили, что лучший Speedhunter — это всегда человек, наиболее близкий к культуре, прямо на улице или на местной парковке.Если вы думаете, что у вас есть все необходимое, и вы хотите поделиться с нами своей работой, вам следует подать заявку на участие в программе IAMTHESPEEDHUNTER. Прочтите, как принять участие здесь.

с отличием за академическую успеваемость

Temple University признает академические достижения несколькими способами.

Списки деканов

записываются имена тех студентов-очников в каждой школе или колледже, которые завершили семестр с 12-ю баллами и соответствуют критериям среднего академического успеваемости, как указано в политике списка деканов.Кроме того, студенты-заочники, набравшие не менее 12 баллов за академический год (осенний и весенний семестры), имеют право быть рассмотрены для включения в список декана весной.

Для получения дополнительной информации см. Политику списка деканов в разделе «Академическая политика» бюллетеня Bulletin , проверьте список своей школы или колледжа в бюллетене Bulletin или обратитесь в консультационный центр своего учебного заведения или колледжа.

Выпускной (латиница) с отличием

Latin Honors присуждаются на основе процедур оценки, которые предназначены для получения 2% Summa, 5% Magna и 9% Cum Laude для получателей бакалавриата от каждой школы и колледжа Temple. Выпускники, набравшие не менее 60 кредитов в Temple, имеют право на получение соответствующей награды, если их совокупный средний балл (CGPA) равен или превышает пороговое значение, установленное для этой награды. (Студенты, возвращающиеся в университет после Академического прощения, могут иметь право на получение латинского отличия, если у них есть как минимум 60 заработанных часов в дополнение к утвержденным заработанным часам, разрешенным на момент академического прощения.) Награды

для выпускников августа 2020 года, января 2021 года и мая 2021 года основаны на пятилетних средних показателях отсечения, рассчитанных с 2015 по 2019 год.

Пороговые значения для расчета права на получение дипломов Summa, Magna и Cum Laude Honors для выпускников августа 2020 года, января 2021 года и мая 2021 года перечислены в таблице ниже вместе с графиком обновления пороговых значений.

Минимальный совокупный средний балл по латинскому языку в колледже

Латинский диплом с отличием

	Summa Cum Laude	Magna Cum Laude	диплом с отличием
Колледж	GPA (нижний порог)	GPA (нижний порог)	GPA (нижний порог)
Колледж музыки и танца Бойера	3.98	3,95	3,92
Педагогический колледж и колледж развития человека	3,98	3,93	3,87
Инженерный колледж	3,89	3,77	3,63
Колледж свободных искусств	3,95	3,89	3,80
Колледж общественного здравоохранения	3,92	3,84	3,75
Колледж науки и технологий	3. 94	3,85	3,74
Fox School of Business & Management	3,88	3,77	3,66
Klein College of Media & Communication	3,92	3,84	3,76
Школа социальной работы	3,94	3,90	3,82
Школа спорта, туризма и гостиничного менеджмента	3,82	3.71	3,61
Школа театра, кино и медиаискусства	3,93	3,87	3,78
Temple University Japan (программа BSIB)	3,80	3,73	3,65
Тайлерская школа искусства и архитектуры	3,92	3,87	3,81

Премия и расписание обновлений для латинских наград

Расписание латинских отличников

За отличие присуждено в:	Пороговые значения на основе CGPA для выпускников:
Август 2020, январь 2021, май 2021	с августа 2015 г. по май 2020 г. (рассчитано на июль 2020 г.)
август 2021 г., январь 2022 г., май 2022 г.	с августа 2016 г. по май 2021 г. (рассчитано на июль 2021 г.)
август 2022 г., январь 2023 г., май 2023 г.	с августа 2017 г. по май 2022 г. (рассчитано на июль 2022 г.)
август 2023 г., январь 2024 г., май 2024 г.	с августа 2018 г. по май 2023 г. (рассчитано на июль 2023 г.)
август 2024 г., январь 2025 г., май 2025 г.	с августа 2019 г. по май 2024 г. (рассчитано на июль 2024 г.)

Границы | Связанные с островковыми клетками аутоантитела и уровни С-пептида у пациентов с диабетом и симптомами гастропареза

Введение

Сахарный диабет 1 типа (СД1) — это аутоиммунное заболевание (с признаками аутоантител) и снижение функции бета-клеток (измеряемое с использованием уровней С-пептида), тогда как диабет 2 типа (СД2) является результатом комбинации инсулинорезистентности и сниженного бета -ячейковая функция. Тем не менее, у некоторых пациентов с СД2 обнаруживается положительный профиль аутоантител [часто положительный результат антител к декарбоксилазе-65 к глутаминовой кислоте (GADA)], что позволяет предположить, что у них может быть латентный аутоиммунный диабет у взрослых (LADA) (1). В исследованиях, специфичных для Северной Америки, LADA был зарегистрирован у 3–20% пациентов, изначально предположительно страдающих СД2 (2, 3).

Установлено, что присутствие LADA у пациентов, у которых на момент постановки диагноза клинически установлено, что у них имеется СД2, связано с прогрессированием бета-клеточной недостаточности, требующей инсулина, в течение нескольких лет (4).У людей с LADA гликемический контроль хуже, чем у пациентов с СД2 (5). Кроме того, сообщалось, что у пациентов с LADA может быть более высокая частота осложнений, особенно ретинопатии и нефропатии, чем у пациентов с СД2 (4).

Гастропарез — еще одно осложнение длительного диабета, характеризующееся задержкой опорожнения желудка. Примерно у 25–55% пациентов с СД1 развивается гастропарез (6). Однако гастропарез все чаще диагностируется у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2), а его распространенность составляет около 30% (6).Недавнее исследование показало, что пациенты с генерализованной аутоиммунной дизавтономией также могут иметь гастропарез. Иммунную дисфункцию у таких пациентов можно оценить с помощью антител к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (GADA) (7). Следовательно, интересно посмотреть, связано ли присутствие GADA как при T1, так и при T2DM с наличием и тяжестью гастропареза.

Целью этого исследования было охарактеризовать пациентов с диабетом, у которых есть симптомы гастропареза, с использованием уровней GADA и C-пептида, чтобы помочь определить, коррелируют ли они с задержкой опорожнения желудка и симптомами, лучше, чем клиническая классификация TIDM и T2DM.Мы также хотели проверить гипотезу о том, что пациенты с СД2, имеющие GADA-положительный эффект, более склонны к развитию гастропареза. Мы предполагаем, что пациенты с аутоиммунной формой диабета, будь то TIDM или T2DM, могут иметь более высокий риск развития гастропареза.

Материалы и методы

Это исследование представляет собой вторичный анализ данных из реестра Консорциума клинических исследований гастропареза (GpCRC) (8, 9). В NIDDK GpCRC есть большое количество тщательно обследованных пациентов с диабетом и гастропарезом, а также несколько пациентов с диабетом с симптомами гастропареза, но нормальным опорожнением желудка.Регистр GpCRC Gastroparesis (GpR) был создан в 2006 году как обсервационное исследование для изучения этиологии, эпидемиологии и степени заболеваемости гастропарезом. Второй NIDDK GpR (GpR2) был запущен в 2013 году, собирая больше физиологических тестов. Классификация типа диабета для регистра была получена из медицинской карты пациента и / или в некоторых случаях из самоотчета пациента.

В регистре собраны обширные клинические данные о пациентах, чтобы полностью охарактеризовать особенности их гастропареза. К ним относятся полный анамнез, медицинский осмотр, сцинтиграфия опорожнения желудка (GES), проверенные анкеты симптомов, включая оценку пациентом индекса тяжести симптомов заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (PAGI-SYM) (10) и лабораторные тесты, включая уровни глюкозы и гликозилированного гемоглобина. В анамнезе спрашивали об использовании инсулина и наличии периферической невропатии. Сыворотка и плазма натощак хранились и использовались для оценки уровней GADA и C-пептида для этого исследования.

Лабораторный анализ

Образцы сыворотки были проанализированы на уровни GADA и C-пептида. Анализы проводились через исследовательскую лабораторию Quest Diagnostics. Уровни GADA измеряли с помощью анализа радиоактивного связывания. Эталонное значение для GADA было ≤1,0 Ед / мл. Уровни С-пептида измеряли с помощью иммуноанализа. Референсный диапазон составлял 0,80–3,10 нг / мл.

Оценка пациентом симптомов ЖКТ (PAGI-SYM)

Опросник PAGI-SYM оценил 24 симптома гастропареза, диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, степень тяжести которых за последние 2 недели была оценена пациентом как отсутствие = от 0 до очень тяжелой = 5 (0 = нет, 1 = очень легкая, 2 = легкая, 3 = умеренная, 4 = тяжелая, 5 = очень тяжелая) (10). Этот PAGI-SYM содержит девять симптомов, составляющих Индекс основных симптомов гастропареза (GCSI) (11). Пациентов также спрашивали об их наиболее ярких симптомах.

Сцинтиграфия опорожнения желудка

Сцинтиграфия опорожнения желудка выполнялась с использованием обезжиренной муки из яичного белка с визуализацией через 0, 1, 2 и 4 ч после приема пищи (12). Этот протокол обеспечил стандартизованную информацию об опорожнении желудка на нескольких участках. Пациентам рекомендуется прекратить прием лекарств, которые могут повлиять на перистальтику желудочно-кишечного тракта, за 48 часов до исследования и прийти в отделение ядерной медицины утром после голодания в течение ночи, то есть голодания в течение 8 часов.У пациентов с сахарным диабетом проверяют уровень глюкозы в начале исследования, и при обнаружении низкого уровня сахара в крови (гипогликемия <60 мг / дл) или высокого уровня сахара в крови (гипергликемия> 250 мг / дл) проводят соответствующие лечебные мероприятия. GES выполняется с использованием стандартной обезжиренной муки Eggbeaters ^® для измерения твердого опорожнения. Еда состоит из эквивалента двух больших яиц с радиоактивной меткой 0,5–1 мКи Tc-99m коллоида серы, подаваемых с двумя кусками белого хлеба и желе. Пациентам дают 120 мл воды.После приема пищи визуализация выполняется через 0, 1, 2 и 4 часа с пациентом в вертикальном положении для измерения опорожнения желудка от твердых веществ, меченных Tc. Опорожнение желудка анализируется как процент радиоактивности, удерживаемой в желудке с течением времени, с использованием геометрического центра передних и задних отсчетов с поправкой на распад для каждой временной точки. Задержка в желудке Tc-99m> 60% через 2 часа и / или> 10% через 4 часа считается задержкой опорожнения желудка от твердых веществ (12).

Статистические методы

Описательная статистика (средние, стандартные отклонения, частоты и проценты) использовалась для сравнения подгрупп пациентов с гастропарезом. Характеристики включения, такие как демографические данные, история болезни, история пареза желудка, история диабета и лечение, тяжесть симптомов сравнивались по этиологии (СД1 и СД2). В группах T1 и T2DM характеристики включения в исследование также сравнивались по подгруппам пациентов с положительным GAD65 и отрицательным GAD65 и для подгрупп пациентов с низким и нормальным уровнями C-пептида. p -Значения были определены с помощью точных тестов Фишера для категориальных переменных и t -тестов для непрерывных переменных.Все значения p двусторонние; значения <0,05 считались статистически значимыми. Анализы проводились с использованием методов, описанных в SAS версии 9.3 (SAS Institute) или Stata версии 13.1 (StataCorp).

Результаты

В этом исследовании оценивались в общей сложности 203 пациента с диабетом (113 пациентов с СД1 и 90 пациентов с СД2) с симптомами, указывающими на гастропарез, из NIDDK GpR.

Сравнение T1DM и T2DM

В таблице 1 показаны исходные характеристики пациентов по типу диабета. Как и ожидалось, пациенты с СД2 были старше, имели более высокий ИМТ и реже использовали инсулин по сравнению с пациентами с СД1. При включении в регистр пациенты с СД1 имели более длительную продолжительность диабета и большую продолжительность гастропареза, чем пациенты с СД2. На момент включения в исследование 108 (95,6%) пациентов с СД1 и 50 (55,6%) с СД2 использовали инсулин. Уровни A1c были выше при СД1 (8,2 ± 1,8%), чем при СД2 (7,6 ± 1,8%, p = 0,02). GADA присутствовала у 50 (45%) пациентов с СД1 и 12 (13%) с СД2. Низкие уровни С-пептида наблюдались у 88 (79%) пациентов с СД1 и у 7 (8%) пациентов с СД2.

Таблица 1 . Исходные характеристики пациентов по типу диабета [диабетики 1-го типа (СД1) по сравнению с диабетом 2-го типа (СД2)].

Задержка опорожнения желудка наблюдалась у 91 (81%) пациентов с СД1 и 60 (67%) пациентов с СД2 ( p = 0,04). Общие симптомы пареза желудка (GCSI) были схожими между СД1 (2,9 ± 1,1) и СД2 (3,0 ± 1,0; p = 0,66), хотя рвота была более сильной при СД1 (2,6 ± 1,9 против 2,0 ± 1,8; p = 0,01). ) и раннее насыщение несколько более выражено при СД2 (3.3 ± 1,4 против 2,8 ± 1,6; р = 0,05).

Сравнение антител к декарбоксилазе-65 к глутаминовой кислоте (GADA), положительных и отрицательных по GADA

В таблице 2 показано сравнение исходных характеристик между подгруппами, положительными по GADA и отрицательными по GADA, в пределах TIDM. В относительном выражении белые были чрезмерно представлены в группе GADA-положительных, в то время как черные были чрезмерно представлены в группе GADA-отрицательных ( p = 0,004). Между двумя группами не было значительной разницы в продолжительности симптомов гастропареза, опорожнения желудка или симптомов со стороны ЖКТ.Низкие уровни C-пептида наблюдались у 43 (88%) GADA-положительных и 45 (73%) GADA-отрицательных субъектов.

Таблица 2 . Исходные характеристики пациентов с СД1 по уровню антител к GAD-65.

В таблице 3 показано сравнение исходных характеристик между подгруппами, положительными по GADA и отрицательными по GADA, в пределах T2DM. GADA-положительные субъекты с T2DM, по сравнению с GADA-отрицательными, имели более длительную продолжительность гастропареза (7,1 ± 6,7 против 3,8 ± 2,9 года; p = 0.004), незначительно более низкая распространенность периферической нейропатии (8,3 против 39,7%; p = 0,05) и с большей вероятностью были испаноязычными (42 против 9%; p = 0,009). Что касается симптомов, боль в верхней части живота была выше у GADA-положительных субъектов (3,7 ± 1,6 против 2,5 ± 1,7; p = 0,03), но остальные симптомы и результаты опорожнения желудка были аналогичными.

Таблица 3 . Исходные характеристики пациентов с СД2 по уровню антител к GAD-65.

Сравнение результатов опорожнения желудка в T2DM

В таблице 4 показано сравнение исходных характеристик между подгруппами пациентов с нормальным опорожнением желудка и подгруппами пациентов с отсроченным опорожнением желудка в пределах СД2.Женщины были незначительно перепредставлены в группе отсроченного опорожнения желудка ( p = 0,08). GADA присутствовал у 13% пациентов с СД2 [10% при задержке опорожнения желудка и 20% при нормальном опорожнении желудка ( p = 0,2)]. Не было существенной разницы в GADA-положительности или частоте низкого C-пептида между двумя группами.

Таблица 4 . Исходные характеристики пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) по наличию задержки опорожнения желудка .

Сравнение результатов опорожнения желудка при T1DM

Антитело декарбоксилазы-65 глутаминовой кислоты присутствовало у 45% пациентов с СД1 [46% при задержке опорожнения желудка и 41% при нормальном опорожнении желудка ( p = 0,81)]. Низкие уровни С-пептида наблюдались у 79% пациентов с СД1 [79% при задержке опорожнения желудка и 82% при нормальном опорожнении желудка ( p = 1,00)]. Полное сравнение показано в Таблице 5.

Таблица 5 . Исходные характеристики пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1) по наличию задержки опорожнения желудка .

Сравнение субъектов с низким содержанием C-пептида и нормальным / высоким C-пептидом

В таблице 6 показано сравнение исходных характеристик подгруппы пептида с низким содержанием C и нормального / высокого содержания C-пептида в пределах TIDM. Из всех пациентов с СД1 88 (79%) имели низкие уровни С-пептида, в то время как остальные 23 (21%) имели нормальные / высокие уровни С-пептида, что указывает на ограничения клинической классификации. Все 88 субъектов с низким уровнем С-пептида (100%) принимали инсулин, по сравнению только с 18 (78%) пациентами с нормальным / высоким уровнем С-пептида ( p <0.001). Положительность GADA была незначительно выше в группе с низким содержанием C-пептида ( p = 0,06). Не было значительных различий между двумя группами по опорожнению желудка, а также по симптомам.

Таблица 6 . Исходные характеристики пациентов с сахарным диабетом 1 типа (СД1) по уровню С-пептида.

Мы сравнили исходные характеристики между подгруппами с низким содержанием C-пептида и нормальным / высоким C-пептидом в пределах T2DM. Из всех пациентов с СД2 у 7 (7,7%) был низкий уровень С-пептида, а у остальных 83 (92.3%) имели нормальный / высокий уровень С-пептида. Все семь субъектов с низким уровнем С-пептида (100%) принимали инсулин, по сравнению только с 43 (51%) пациентами с нормальным / высоким уровнем С-пептида. Положительность GADA существенно не различалась между двумя группами. Не было значительных различий между двумя группами по опорожнению желудка, но тяжесть вздутия живота и заметно больший желудок были выше у пациентов с нормальным / высоким уровнем С-пептида. Значимость этих данных ограничена из-за небольшого числа пациентов с СД2, имеющих низкие уровни С-пептида.

Обсуждение

Классификация между СД1 и СД2 обычно проводится с использованием клинических критериев. Иногда измеряют уровни GADA и C-пептида, чтобы помочь различить их. Обычно положительность GADA и низкий уровень C-пептида рассматриваются как индикаторы наличия TIDM. Положительность GADA, которую можно было увидеть у> 80% пациентов с СД1 на момент постановки диагноза, имеет тенденцию к снижению с течением времени. С другой стороны, у меньшинства пациентов с СД2 обнаружена положительная реакция на ГАДА и низкий уровень С-пептида.Название латентный аутоиммунный диабет у взрослых (LADA) использовалось для обозначения тех субъектов, которые также имеют тенденцию демонстрировать некоторые фенотипические особенности СД1.

Около 21% субъектов с СД1 не имели низких уровней С-пептида и около 4% не получали инсулин. Возможно, что некоторые из этих субъектов могли быть неправильно классифицированы на основании клинических параметров. С другой стороны, только 45% субъектов с СД1 были GADA-положительными, что приемлемо, учитывая тот факт, что продолжительность диабета составляла около 21 года, что привело к более низкому положительному результату.

Наш анализ показал, что у пациентов с СД1 симптомы симптомов более продолжительны и более распространена задержка опорожнения желудка, чем у пациентов с СД2, но общая оценка симптомов в основном была схожей. Единственная значительная разница в симптомах наблюдалась при рвоте, которая чаще встречалась при СД1. Эти данные подтверждают нашу предыдущую публикацию, посвященную исходным характеристикам и течению СД1 по сравнению с пациентами с СД2 (13).

При СД1 не было различий между GADA-положительными и GADA-отрицательными субъектами по продолжительности симптомов, количеству симптомов и распространенности задержки опорожнения желудка.

Что касается T2DM, около 13% были GADA-положительными и 8% имели низкий уровень C-пептида. Вполне возможно, что они могут относиться к категории LADA.

При СД2 у положительных по GADA симптомов была более длительная продолжительность симптомов, но схожая частота опорожнения желудка. У них также были схожие оценки симптомов, за исключением боли в верхней части живота, которая была выше в группе с положительной реакцией на ГАДА. Также в этой группе положительность GADA и преобладание низкого уровня C-пептида были аналогичными при сравнении между пациентами с задержкой опорожнения желудка и без него.

При СД2 сравнение пациентов с низким содержанием C-пептида и нормальным / высоким C-пептидом показало аналогичную продолжительность симптомов и распространенность задержки опорожнения желудка. Но у пациентов с нормальным / высоким содержанием C-пептида была более распространенная тяжесть вздутия живота и заметно больший желудок. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за небольшого числа пациентов с СД2, у которых низкий уровень С-пептида.

Сообщаемое количество случаев LADA при СД2 варьировалось. Сообщается, что распространенность аутоантител составляет от 3 до 31%, причем показатели сильно варьируются в зависимости от географического региона.В исследованиях, специфичных для Северной Америки, LADA был зарегистрирован у 3,4, 4,7, 5,9, 16 и 20% пациентов (2, 3). В настоящем исследовании мы обнаружили, что 13% субъектов с фенотипическим СД2 были GADA-положительными. Этот показатель находится в среднем диапазоне ранее сообщенных показателей и демонстрирует, что LADA не так редка, как считалось ранее. У наших пациентов частота гастропареза не различалась между GAD-положительными и GAD-отрицательными фенотипическими пациентами с СД2, и мы не смогли подтвердить нашу гипотезу о том, что ГАДА-положительность у фенотипических пациентов с СД2 может предрасполагать к гастропарезу.

Диагноз LADA в основном основывается на серопозитивности антител (14). Существует три основных сывороточных аутоантитела, отражающих гуморальный иммунитет к LADA: антитело против GAD65 (GADA), антитела, ассоциированные с инсулиномой 2 (IA-2A), и аутоантитела к инсулину (IAA). Другие включают ICA (аутоантитела к цитоплазматическим клеткам островков) и аутоантитела к переносчику цинка 8 (ZnT8A). GADA, который представляет собой специфическое антитело против GAD-65, признан наиболее чувствительным иммунным параметром для диагностики TIDM и LADA, поскольку он рано появляется и остается в сыворотке в течение длительного времени.Анализ антител GAD-65 является наиболее стандартизированным из всех аутоантител. Кроме того, в нашей предварительной работе, проведенной с пациентами с гастропарезом и либо СД1, либо СД2, ни у одного пациента не было положительных результатов на ICA или IAA (15). По этим причинам мы ограничили нашу оценку антителом против GAD65 в текущем исследовании.

Характеристики GADA-положительных пациентов с фенотипическим диабетом 2 типа ранее сообщались несколькими исследователями. Арикан и его коллеги обнаружили, что GADA-положительные пациенты были значительно моложе в возрасте начала диабета, имели более низкий ИМТ и более низкие уровни C-пептида в сыворотке, чем пациенты, которые были GADA-отрицательными с T2DM (4).Хава и его коллеги также обнаружили, что у GADA-положительных пациентов был значительно более низкий средний возраст начала диабета, а также более низкий ИМТ в их когорте европейских субъектов (3). Напротив, Зинман и его коллеги обнаружили различия в ожирении между GADA-положительными и отрицательными субъектами с диабетом 2 типа в исследовании ADOPT, но обнаружили меньшую степень инсулинорезистентности и более низкую вероятность метаболического синдрома (2). В нашей популяции пациенты с положительной реакцией на GADA, как правило, были моложе при диагностике диабета и имели более низкий ИМТ, хотя это и не является статистически значимым.Кроме того, у GADA-положительных пациентов продолжительность гастропареза при включении была значительно больше (7,1 ± 6,7 против 3,8 ± 2,9 года; p = 0,004), чем у отрицательных субъектов. При сравнении фенотипических субъектов с СД2, пациенты с положительной реакцией на GADA имели более длительную продолжительность гастропареза, меньшую распространенность периферической нейропатии и с большей вероятностью были испаноязычными, чем пациенты с отрицательным результатом GADA.

В дополнение к фенотипическим характеристикам, некоторые исследователи изучили возникновение отдаленных осложнений у пациентов, которые являются GADA-положительными и отрицательными.В 2003 году Аркиан и др. сообщили о более высоком уровне ретинопатии и нефропатии среди своих GADA-положительных пациентов; однако частота периферической нейропатии не различалась между двумя группами (4). В исследовании Fermantle Diabetes Study (16) распространенность ретинопатии увеличилась вдвое среди пациентов с положительной реакцией на GADA по сравнению с пациентами с отрицательной реакцией. Однако несколько других исследований показали сопоставимые показатели ретинопатии и нефропатии среди пациентов с положительным и отрицательным GAD65 (17-19). В самом последнем исследовании и на сегодняшний день единственном крупном проспективном исследовании (3) частота микрососудистых заболеваний не различалась у пациентов с положительным и отрицательным GADA.Кроме того, скорость прогрессирования макрососудистых событий была одинаковой в обеих группах. Что касается периферической невропатии, одно исследование действительно обнаружило меньше признаков нейропатии у пациентов с положительным результатом исследования GADA (20). В нашем исследовании специально изучалась взаимосвязь между гастропарезом (формой вегетативной нейропатии) и положительностью аутоантител. Мы не обнаружили различий в скорости отсроченного опорожнения желудка или в процентах, удерживаемых через 2 или 4 часа среди пациентов с GADA-положительным и GADA-отрицательным фенотипом с СД2.Кроме того, не было различий в оценках тяжести симптомов (PAGI-SYM) или GCSI между двумя группами. Мы также не обнаружили, что частота периферической нейропатии различалась у испытуемых с положительным и отрицательным GADA.

Неожиданным открытием исследования было то, что часть субъектов, по-видимому, была неправильно классифицирована в отношении своего типа диабета. Для реестра классификация диабета была получена из медицинских записей и / или из отчетов пациента. Двадцать пять из 113 субъектов с диабетом 1 типа имели нормальные или повышенные уровни С-пептида.Поскольку людям в этой группе был поставлен диагноз в среднем за 22 года до этой оценки, можно было ожидать низкие уровни c-пептида. Таким образом, 22% людей, которые классифицировали себя и / или были классифицированы своим лечащим врачом как страдающие диабетом 1 типа, вероятно, страдали СД2. Кроме того, 7 из 90 субъектов (8%) с диагнозом СД2 имели низкие уровни С-пептида. Однако, из-за большой продолжительности диабета (в среднем 13,4 года) в этой группе, возможно, что у этих людей были более высокие уровни при постановке диагноза и что текущие низкие уровни С-пептида отражали прогрессирующую потерю бета-клеток, наблюдаемую при СД2, что делает его невозможным. невозможно определить, были ли они классифицированы неправильно.Следует признать, что эта потенциальная ошибочная классификация является ограничением этого и, возможно, других исследований, связанных с диабетом. Мы не проводили никаких генетических тестов или семейного анамнеза, чтобы помочь поставить диагноз диабета зрелого возраста у молодых (MODY). MODY — это форма диабета, которая классически проявляется как инсулиннезависимый диабет у худых людей, как правило, моложе 25 лет с признаками аутосомно-доминантного наследования. На MODY приходится около 1% всех случаев сахарного диабета (21).

В заключение, антитела GAD65 присутствовали у 13% наших фенотипических пациентов с СД2 с симптомами гастропареза, предполагающими присутствие LADA. Положительность GADA у фенотипических пациентов с СД2 не ассоциировалась с задержкой опорожнения желудка или тяжестью симптомов гастропареза. Низкий C-пептид был связан с использованием инсулина. У некоторых пациентов, отнесенных к категории СД1, уровень С-пептида был нормальным, что указывает на неправильную классификацию. И уровни С-пептида, и положительность GADA могут помочь в правильной классификации диабета.

Заявление об этике

Протокол и согласия Консорциума клинических исследований гастропареза (GpCRC) были одобрены Руководящим комитетом GpCRC и Советом по мониторингу данных и безопасности, назначенным NIDDK. Кроме того, они были рассмотрены и утверждены IRB каждого учреждения, включая IRB Координационного центра данных. Все субъекты дали письменное информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Авторские взносы

ES: интерпретация данных и написание и редактирование рукописи.CH: изучение концептуализации, интерпретации данных и написания рукописи. LW и PM: статистический анализ, интерпретация данных и написание рукописи. AR и JCalles: интерпретация данных и редактирование рукописи. GF и FH: редакция рукописи. WH, KK, LN, WS, TA, IS, RM, PP и JClarke: набор пациентов и пересмотр рукописи. JT: статистический анализ, интерпретация данных и редактирование рукописи. HP: концептуализация исследования, набор пациентов, интерпретация данных и написание рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Предварительные результаты этого исследования были представлены в виде тезисов на Неделе болезней пищеварения 2016 г. (22).

Финансирование

Финансирование этого исследования было получено от Консорциума по осложнениям диабета NIH и Консорциума исследований гастропареза NIH.Консорциум клинических исследований гастропареза (GpCRC) поддерживается Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) (гранты U01DK073983, U01DK073975, U01DK073985, U01DK074007, U01DK073974, U801DK074).

Список литературы

1. Лесли РДГ, Колб Х., Шоллот, Северная Каролина, Баззетти Р., Маурисио Д. , Де Лейва А. и др. Классификация диабета: серые зоны, звук и дым: действие LADA. Diabetes Metab Res Rev (2008) 24: 511–9. DOI: 10.1002 / dmrr.877

CrossRef Полный текст | Google Scholar

2.Зинман Б., Кан С.Е., Хаффнер С.М., О’Нил М.С., Хайсе М.А., Фрид М.И. Фенотипические характеристики пациентов с сахарным диабетом 2 типа с положительным результатом на антитела к GAD в Северной Америке и Европе. Диабет (2004) 53: 3193–201. DOI: 10.2337 / диабет.53.12.3193

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Хава М.И., Бучан А.П., Ола Т., Вун С.С., Демикко Д.А., Бао В. и др. LADA и CARDS: проспективное исследование клинических исходов установленного аутоиммунного диабета у взрослых. Уход за диабетом (2014) 37: 1643–9. DOI: 10.2337 / dc13-2383

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Арикан Э., Сабунку Т., Озер Э.М., Хатеми Х. Клинические характеристики латентного аутоиммунного диабета у взрослых и связь с хроническими осложнениями у турецких пациентов с сахарным диабетом 2 типа с плохим метаболическим контролем. J Осложнение диабета (2005) 19: 254–8. DOI: 10.1016 / j.jdiacomp.2005.02.004

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5.Андерсен К.Д., Беннет Л., Нистрем Л., Линдблад Ю., Линдхольм Е., Груп Л. и др. Ухудшение гликемического контроля у пациентов с LADA, чем у пациентов с диабетом 2 типа, несмотря на более длительное лечение инсулином. Диабетология (2013) 56: 252–8. DOI: 10.1007 / s00125-012-2759-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Паркман Х.П., Хаслер В.Л., Фишер Р.С. Технический обзор Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастропареза. Гастроэнтерология (2004) 127: 1592–622.DOI: 10.1053 / j.gastro.2004.09.055

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Соота К., Кедар А., Никитина Ю., Арендале Е., Веданараянан В., Абелл Т.Л. Иммуномодуляция для лечения лекарственно-рефрактерного гастропареза. Результаты Immunol (2016) 6: 11–4. DOI: 10.1016 / j.rinim.2016.02.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Parkman HP, Yates K, Hasler WL, Nguyen L, Pasricha PJ, Snape WJ, et al. Сходства и различия между диабетическим и идиопатическим гастропарезом. Clin Gastroenterol Hepatol (2011) 9: 1056–64. DOI: 10.1016 / j.cgh.2011.08.013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Пасрича П.Дж., Колвин Р., Йейтс К., Хаслер В.Л., Абелл Т.Л., Юналп-Арида А. и др. Характеристики пациентов с хронической тошнотой и рвотой необъяснимой причины и нормальным опорожнением желудка. Clin Gastroenterol Hepatol (2011) 9: 567–76. DOI: 10.1016 / j.cgh.2011.03.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10.Рентц А.М., Кахрилас П., Стангеллини В., Тэк Дж., Талли Н.Дж., де ла Логе С. и др. Разработка и психометрическая оценка оценки пациентом индекса тяжести симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (PAGI-SYM) у пациентов с нарушениями со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Qual Life Res (2004) 13: 1737–49. DOI: 10.1007 / s11136-004-9567-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Ревицки Д.А., Рентц А.М., Дюбуа Д., Карилас П., Стангеллини В., Талли Н.Дж. и др. Разработка и валидация оценки тяжести симптомов гастропареза по оценке пациента: Индекс кардинальных симптомов гастропареза. Aliment Pharmacol Ther (2003) 18: 141–50. DOI: 10.1046 / j.1365-2036.2003.01612.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Абель Т.Л., Камиллери М., Донохо К., Хаслер В.Л., Лин Х.С., Маурер А.Х. и др. Консенсусные рекомендации по сцинтиграфии опорожнения желудка. Am J Gastroenterol (2008) 103: 753–63. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2007.01636.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Koch KL, Hasler WL, Yates KP, Parkman HP, Pasricha PJ, Calles-Escandon J, et al.Исходные характеристики и различия в 48-недельных клинических исходах у пациентов с гастропарезом и диабетом типа 1 и типа 2. Neurogastroenterol Motil (2016) 28 (7): 1001–15. DOI: 10.1111 / nmo.12800

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Бальм М., Макаллистер И., Дэвис В.А., Дэвис TM. Ретинопатия при латентном аутоиммунном диабете у взрослых: исследование диабета Фретмантла. Diabet Med (2002) 19: 602–5. DOI: 10.1046 / j.1464-5491.2002.00739.х

CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Isomaa B, Almgren P, Henricsson M, Taskinen MR, Tuomi T., Groop L, et al. Хронические осложнения у пациентов с медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом 1 типа (LADA). Уход за диабетом (1999) 22: 1347–53. DOI: 10.2337 / diacare.22.8.1347

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Li X, Yang L, Zhou Z, Huang G, Yan X. Уровни аутоантител декарбоксилазы глутаминовой кислоты 65 позволяют различать два подтипа латентного аутоиммунного диабета у взрослых. Chin Med J (2003) 116: 1728–32.

PubMed Аннотация | Google Scholar

19. Owen KR, Stride A, Ellard S, Hattersley AT. Этиологическое исследование диабета у молодых людей с очевидным диабетом 2 типа. Уход за диабетом (2003) 26: 2088–93. DOI: 10.2337 / diacare.26.7.2088

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Баум П., Херман В., Верлорен Х. Дж., Вагнер А., Ломанн Т., Граман Ф. Диабетическая невропатия у пациентов с латентным аутоиммунным диабетом взрослых (LADA) по сравнению с пациентами с диабетом 1 и 2 типа. J Neurol (2003) 250: 682–7. DOI: 10.1007 / s00415-003-1055-7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Кляйнбергер Дж. У., Поллин Т. И.. Недиагностированный MODY: время действовать. Curr Diab Rep (2015) 15 (12): 110. DOI: 10.1007 / s11892-015-0681-7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Homko C, May KP, Siraj E, Rao A, Hamilton C. Уровни аутоантител и С-пептида островков у пациентов с диабетом и симптомами гастропареза. Гастроэнтерология (2016) 150 (4): S718. DOI: 10.1016 / S0016-5085 (16) 32450-7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Наш офис | Линдси В. Найт, DMD & Associates, PC

Доктор Линдси Найт

Уроженец Дойлстауна, доктор Найт окончил среднюю школу Central Bucks East и получил степень бакалавра биологии в Университете штата Делавэр. Доктор Найт получила DMD в Школе стоматологической медицины Университета Пенсильвании и после ее окончания прошла стоматологическую ординатуру общей практики в больнице Abington Memorial.Доктор Найт присоединился к доктору Вида в частном порядке в 2004 году, и вместе они основали Vida и Knight Dental Associates в 2007 году. В 2017 году доктор Вида ушел на пенсию, и доктор Найт купил и переименовал практику в Lindsay V. Knight, DMD & Associates, PC.

Доктор Найт получает огромное удовольствие от обучения и процесса обучения. Вот почему она регулярно посещает самые разные курсы повышения квалификации. Она также была дантистом в штате Мемориальной больницы Абингтона, много лет обучая ординаторов в стоматологической клинике.

Доктор Найт очень твердо верит в связь между собой и своими пациентами. Она всегда заботится об интересах своих пациентов. Она очень ценит их доверие и прилагает все усилия, чтобы предоставлять услуги высочайшего качества в дружелюбной и комфортной обстановке.

Доктор Найт в настоящее время живет в районе Дойлстаун со своим мужем и домашними животными. Ее хобби — соревнования верховой езды, путешествия, садоводство и времяпровождение с семьей и друзьями.

Доктор Лада Фишман

Мы рады сообщить, что доктор Лада Фишман вернулась в нашу практику в качестве младшего стоматолога. Доктор Фишман ранее работал с нами ассистентом стоматолога. В 2012 году она поступила в стоматологический колледж Нью-Йоркского университета и переехала в Нью-Йорк. В течение следующих пяти лет она окончила стоматологическую школу и закончила годичную стоматологическую программу общей практики в больнице Вудхалл в Бруклине. Доктор Фишман получила степень бакалавра наук в Университете Темпл.

Доктор Лада Фишман родилась в бывшем Советском Союзе, и в детстве ее семья решила переехать в Израиль. В 18 лет она иммигрировала в США и поселилась в Филадельфии, штат Пенсильвания. Доктор Фишман случайно открыла для себя мир стоматологии, но быстро поняла, что стоматология — это страсть на всю жизнь.

Крис Койл, офис-менеджер

Крис является неотъемлемой частью нашей стоматологической команды с 1976 года. Помимо должности офис-менеджера, она также является координатором плана лечения наших пациентов.Она гордится тем, что является вашим терпеливым защитником. Она ответит на все ваши стоматологические вопросы и рассмотрит ваши стоматологические финансы, чтобы вы были уверены в своих стоматологических решениях. Крис обладает обширными практическими знаниями о том, как работает наш офис, от всех обязанностей на стойке регистрации до оказания помощи у председателя. Крис сертифицирован по рентгенографии и любит планировать лечение с нашими пациентами. Она является членом AADOM и считает, что очень важно посещать курсы повышения квалификации, чтобы быть в курсе всех изменений в стоматологии. Крис любит проводить время с семьей, заниматься йогой, нырять с аквалангом, кататься на лыжах, роликах, ездить на велосипеде, ходить в походы, ездить на мотоцикле и все, что связано с природой.

Линда Анелло, регистратор стоматолога

Линда начала работать в стоматологии более 21 года назад и работает в нашем офисе с 2006 года. Ей нравится работать на стойке регистрации и помогать нашим пациентам. Обширные познания во всех аспектах стоматологии — от стойки регистрации до задней части клиники — делают Линду ценным членом нашей стоматологической команды.Приветливый характер Линды делает ее любимой как сотрудниками, так и пациентами. Она и ее муж Барт проживают в Перкаси. У них трое детей и трое внуков. В свободное время она любит вязать, читать, готовить и проводить время со своими внуками.

Кристин Бояджиефф, стоматолог-регистратор

Кристина выросла в Нью-Джерси, а затем переехала в район округа Бакс с мужем, двумя дочерьми-подростками и двумя собаками. Кристина окончила Государственный колледж Глассборо со степенью бакалавра экономики дома / розничной торговли модной одеждой.Она проработала в Нью-Йорке несколько лет, прежде чем решила сменить фокус и стать полноценной матерью. Проведя дома 10 лет, она решила начать новую карьеру в сфере здравоохранения. Она любит узнавать обо всех новых аспектах стоматологии и постоянно ищет новые курсы, чтобы расширить свои стоматологические знания. Когда она не работает и не учится, Кристина любит проводить время с семьей и друзьями, заниматься садоводством, готовить и читать.

Джен Гленн, ассистент стоматолога

Джен родилась самой младшей из четырех в Дрексел-Хилл, штат Пенсильвания, и выросла в Ричборо, штат Пенсильвания.Она окончила среднюю школу Council Rock High School и получила степень в области изящных искусств в муниципальном колледже округа Бакс. Решив сменить карьеру, Джен начала работать в стоматологической клинике в 1999 году и присоединилась к нам в 2015 году. Джен известна своим сочувствием к пациентам и быстрым чувством юмора, которое часто успокаивает пациентов. Когда она не работает, Джен любит проводить время с семьей и друзьями, читать, готовить, бывать на свежем воздухе и, в основном, возрождая свою любовь к рисованию. Джен живет в Чалфонте со своим мужем Питом и двумя очень избалованными кошками, Бэби Док и Тэз Мэн.

Лоули Кенни, сертифицированный ассистент стоматолога

Лоули пришла в практику в 2010 году с более чем 22-летним стажем работы в качестве ассистента стоматолога с расширенными функциями в Пенсильвании и Теннесси. Ей нравилось работать в палате детской больницы Вандербильта с пациентами с особыми потребностями. Наряду с тем, что она трудолюбива и добра, Лули всегда готова довести стоматологические проблемы до прекрасного результата. Она родилась и выросла в Уорминстере, Пенсильвания, окончила колледж Уильяма Теннанта и Харкума.Сейчас она живет в Чалфонте со своим мужем, двумя сыновьями и собакой Уинстоном. Лули любит бегать, заниматься садоводством и ходить на пляж.

Карен Кейси, RDH

Карен занимается гигиеной зубов более 20 лет. Она начала работать в этой практике в 1996 году. Она выросла в районе Монтгомери-Бакс, замужем, имеет троих детей. В выходные дни Карен занята заботой о своей семье. Как практикующий врач, она несет ответственность за лечение и заботу о стоматологических проблемах и потребностях наших пациентов в меру своих возможностей.Для нее как гигиениста очень важно, чтобы пациенты получали медицинскую помощь самого высокого качества. Она обладает обширными знаниями в области пародонтоза и здоровья полости рта и бережно лечит своих пациентов. Непрерывное образование является ценным компонентом ее ухода за зубами, и в настоящее время она является членом Клуба изучения гигиены зубов Great Philadelphia. Это дополнительное обучение информирует ее о новых тенденциях в стоматологии и дает ей инновационные знания, которые помогут ей в лечении пациентов. Карен любит работать в рамках нашей практики и хотела бы, чтобы вы приехали и познакомились с командой.

Робин Давко, RDH

Робин работает практикующим стоматологом-гигиенистом в Дойлстауне более 25 лет. Она начала работать в этой практике в 2007 году. Робин, уроженка округа Бакс, выросла в Пайперсвилле. Она окончила среднюю школу Central Bucks East и профессионально-техническую школу Middle Bucks, получив сертификат стоматолога. Затем она продолжила изучать гигиену зубов в рамках передовой пародонтологической терапии в Университете Пенсильвании. Она продолжает расширять свои знания в области гигиены полости рта с помощью ежегодных программ непрерывного образования.Цель всей карьеры Робин — добиться для всех ее пациентов оптимального здоровья зубов за счет понимания пародонтальных заболеваний и способов их предотвращения с помощью правильной чистки зубов щеткой и зубной нитью. Когда Робин не работает, она является активным членом своей церкви в качестве певицы в хвалебной группе и учителя дошкольной воскресной школы. Ей также нравится работать координатором декораций и декораций в средней школе Palisades в течение последних 12 лет. Она любит волейбол, езду на велосипеде, катание на лодках, каяках и походы с семьей и друзьями.

Лори Варалло, RDH

Лори — дипломированный стоматолог-гигиенист с более чем 20-летним опытом, который присоединился к практике в 2018 году. Она имеет лицензии не только в области стоматологической гигиены, но и в области стоматологической анестезии, а также в качестве практикующего врача-стоматолога в области общественного здравоохранения. Она также является сертифицированным практикующим специалистом по деменции.

Лори стремится обеспечить своим пациентам высочайшие стандарты обслуживания, уделяя особое внимание образованию, чтобы помочь улучшить не только здоровье их полости рта, но и общее состояние здоровья.Она надеется сделать каждого пациента комфортным и приятным с ее нееврейским прикосновением и своим заботливым духом. Лори замужем, имеет двоих детей, любит проводить время с семьей и друзьями.

Международный выездной симпозиум НЕМОСКВА / ГЦСИ и РОСИЗО (Омск / Томск / Новосибирск / Красноярск)

Институционализация «искусства из регионов», пожалуй, основная тенденция российской культурной политики. Если частный капитал продемонстрировал свою ответственность за географическое неравенство, государство наконец признало современное искусство эффективным инструментом вездесущего контроля.

И открытие Триеннале современного русского искусства в Гараже, и превращение московского отделения ГЦСИ в выставочный зал периферийного искусства воспроизводят имперскую модель управления сверху вниз. Художественные ресурсы со всей страны должны сначала стечь в центр, чтобы проникнуть в них — и, возможно, интегрироваться в международную систему. В рамках этого распространенного сценария НЕМОСКВА, инициированная комиссаром и художественным руководителем Алисой Прудниковой, пытается бросить вызов этой иерархической структуре.В обход столичных привратников проект приглашает всемирно известных кураторов, чтобы, по ее словам, «изучить ситуацию на местах».

Ориентация на «землю» может также рассматриваться как провокация во времена, когда кураторские исследования чаще находят самоуспокоение в Интернете. Вместо самолетов NEMOVSKA полагается на железнодорожную сеть; вместо писем — физические встречи; вместо цифровых презентаций аналоговые шоу. На первом этапе три группы кураторов и других специалистов совершают мучительно долгое путешествие по Транссибу, делая короткие остановки в двенадцати крупных городах.В каждом месте проект разворачивается в течение одного дня, как аккордеон, включая обзоры портфолио местных практикующих специалистов, симпозиумы, сольные презентации кураторов и, наконец, открытие специальной выставки. На этой передвижной выставке под названием «Большая страна, большие идеи», сопровождавшей специалистов на двух грузовиках, были представлены эскизы нереализованных проектов художников из внутренних регионов России (некоторые из которых уже переехали в Москву). В целом, эти перспективные интервенции и этнографические исследования, отобранные Александром Буренковым, создают впечатление, что молодые художники очень чувствительны к местным проблемам в их множественности, таким как экологическая устойчивость, городские преобразования и эксплуататорские условия труда. Любопытно, что непропорционально большое количество работ посвящено архитектуре: исчезновение деревянных храмов (Владимир Чернышев Заброшенная деревня ), народный стиль (Артема Филатова Миф ) и (ре) сакрализация светских построек (Сергея Потеряева Landschaften ). ). Однако ни одна из работ не говорит прямо о колониальном прошлом, глобализации или нынешней динамике «ядро-периферия»: вместо федерализации Россия стремится стать более унитарным государством.

Деколониальная критика могла бы быть контрапунктом остальной части проекта. Как я узнал во время поездки через Омск, Томск, Новосибирск и Красноярск, некоторые представители местного художественного сообщества неохотно участвовали в проекте или даже бойкотировали его. Организаторы успешного томского фестиваля Street Vision не хотели, чтобы так называемые эксперты, приехавшие из материкового истеблишмента, относились к ним как к «коренным племенам». Неудивительно, что ускоренный процесс обзора портфолио иногда превращался в серию X Factor , что приводило к трагикомическому недопониманию между ожиданиями художников и неспособностью экспертов оценить то, что в противном случае могло бы считаться дизайном или документальным фильмом. В то время как многие художники понимали открытые «критики» как возможность расширить свое присутствие за рубежом, большинство предложений не соответствовали дискурсивным или качественным критериям современного искусства. Симпозиумы и некоторые лекции, организованные Буренковым и Антонио Геусой, также привели к недопониманию между посетителями и местными жителями. В то время как первые часто говорили с позиции ответственности государственных учреждений, многие художники и учителя поддерживали более меритократическую систему. Несовместимость дискурсов могла быть делом привилегии, коренящимся в отсутствии устойчивого образования, международного обмена и функциональных институтов во внутренних регионах.Уровень как работ, так и дискуссий в Омске и Томске значительно отличался от Новосибирска и Красноярска, которые имеют более развитую инфраструктуру, и могут указывать на проблемы неравномерного географического развития внутри страны.

NEMOSKVA намеревается, перефразируя книгу Дипеша Чакрабарти « Провинциализируя Европу », сделать Москву провинциальным арбитром вкуса. Однако его зацикленность на регионализме неизбежно граничит с экзотизацией. Действительно, некоторые художники открыто противопоставляют себя московскому коммерциализму, например, омский художник Никита Поздняков, который принимает влияние «наивного» искусства своего соотечественника Дамира Муратова.Другие считают себя частью цифрового царства, не привязанного к определенной географии. Логика негативного богословия, используемая в названии («немосква» буквально означает «не Москва»), лишь воспроизводит разрыв между арт-центром и периферией и размывает разные регионы в одну однородную зону. В своей нынешней структуре, основанной на исследованиях, проект должен столкнуться с «вертикальной властью», которая пронизывает эту гиперцентрализованную и слабосвязанную страну в ее ядре: распределение средств, социальных привилегий и культурных дискурсов преимущественно сосредоточено в Москве.Таким образом, остается неясным, как местные художественные сцены (а не отдельные лица) выиграют от пары предстоящих грандиозных шоу в Венеции и Брюсселе. Создаваемая база данных художественных проектов выглядит более многообещающей с точки зрения установления горизонтальных связей без посредничества центра.

МОДЕЛИ LADA NIVA ПЕРЕДНЯЯ ЗАЩИТА БЛИНКЕРОВ ~ ЗАЩИТЫ Решетки / воздухозаборники Детали автомобиля

МОДЕЛИ LADA NIVA ПЕРЕДНЯЯ ЗАЩИТА БЛИНКЕРОВ ~ ЗАЩИТЫ

МОДЕЛИ LADA NIVA ЗАЩИТЫ ПЕРЕДНИХ БЛИНКЕРОВ ~ ЗАЩИТЫ.ЭТО ПАРА НОВЫХ СВЕТИЛЬНИКОВ ~ ЗАЩИТЫ, ПОДХОДЯЩИЕ ДЛЯ ВСЕХ ПЕРЕДНИХ БЛИНКЕРОВ ИЛИ ИНДИКАТОРОВ МОДЕЛИ LADA NIVA, ЧЕРНОЕ ПЛАСТИКОВОЕ ПОКРЫТИЕ С ГОРЯЧИМ погружением, ЧЕРНОЕ ПЛАСТИКОВОЕ ПОКРЫТИЕ, ПРИСОЕДИНЯЕТСЯ К СУЩЕСТВУЮЩИМ ОТВЕРСТИЯМ 20-ММ И С ПОМОЩЬЮ M3 СТИРАЛЬНЫЕ МАШИНЫ, КОТОРЫЕ ПОСТАВЛЯЮТСЯ .. Состояние :: Новое: Совершенно новый, неиспользованный, неоткрытый и неповрежденный товар в оригинальной розничной упаковке (если применима упаковка). Если товар поступает напрямую от производителя, он может быть доставлен в нерозничной упаковке, например в простой коробке или коробке без надписи или полиэтиленовом пакете. См. Список продавца для получения полной информации. См. Все определения состояний: Бренд:: KERNOW, Модель / Серия:: NIVA 1700: Номер детали производителя:: KLG14, Производитель:: Lada: Размещение на транспортном средстве:: Передний, Левый, Правый, Тип:: Детали кузова: Страна / регион производства:: Соединенное Королевство, Назначение:: Модификация / Улучшение: Подтип:: Грили.

МОДЕЛИ LADA NIVA ЗАЩИТЫ ПЕРЕДНИХ БЛИНКЕРОВ ~ ЗАЩИТЫ

Дужки на пружинных шарнирах предотвращают растягивание очков и гарантируют, что они останутся целыми и не потеряют форму.Наш широкий выбор предлагает бесплатную доставку и бесплатный возврат. Weber FI02 / 2 SSF3021 Топливный фильтр Sytec 14×1,5 на входе 12×1,5 на выходе. Ремешок с атласной отделкой для контраста и износа, 5-дюймовый адаптер жесткого диска с USB-кабелем питания, лампа для налобного фонаря Bosch Gigalight Plus H7120 Xenongas 12 В / 55 Вт PX26d Набор из 2 шт., 95% бамбукового волокна и 5% спандекса, 2-1 / 2 ‘H x 12 футов шириной: промышленные и научные. C6, Dispatch, Xsara Picasso Маслосливная шайба Кольцо пробки x2 ДЛЯ Citroen Berlingo, C2. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ О СУФФОКАЦИИ — переведено на 7 самых распространенных языков в мире, Статус: Активный Размер предмета: 12 Средний вес: 4.NISSAN QASHQAI 14-ON HEAVY DUTY UNIVERSAL АВТОМОБИЛЬНЫЕ КОВРИКИ 4 ШТ. Мексиканские украшения Маленькие серьги-цветы с длинной бахромой. Изделие будет доставлено вам в красивой подарочной упаковке. Это идеальный уникальный подарок, чтобы подарить или оставить себе этот особенный предмет. ДЛЯ VOLVO XC60 2.0 2.4 D D3 D4 D5 ЗАДНИЕ АМОРТИЗАТОРЫ АМОРТИЗАТОРЫ MEYLE GERMANY, у нас есть другие размеры, доступные в других списках. Все украшения, которые я делаю, изготовлены по самым высоким стандартам. Пара 35W Flood 24V HID Xenon Work Light Lamp для ATV 4WD Truck Jeep Offroad Boat.Женское льняное платье с принтом в виде листьев (доступные размеры S. Тепловые пакеты доступны для покупки зимой. Оригинальная пара комплектов проводов габаритных огней Mercedes-Benz Sprinter / VW crafter, янтарные, для сохранения качества и снижения цен. Богемская открытка с благодарностью с ярко-розовым цветочным венком дикого племени, АНТЕННА НА КРЫШЕ MITSUBISHI CARISMA GALANT PAJERO, с пакетом Avantgarde & Elegance. 5L 2497CC V6 GAS DOHC Естественно аспиратор. M8 x1,25 мм Мотоцикл Велосипед Тормозной суппорт Прокачиваемый винт Ниппель с крышкой HD, Эти подъемные зажимы включают Поворотная скоба для универсальности 🌟 Мягкая резинка вдоль ног и талии позволяет детям легко подниматься и опускаться.Черные, хромированные, 140-миллиметровые прорези в виде черепа, резиновые рукоятки для измельчителя мотоциклов Cruiser 7/8 «. Количество 2500: инструменты и предметы домашнего обихода. Разработаны в соответствии со спецификациями оригинального производителя или превосходят их. .